Glosario de los seguros de salud para empresas

Lista de términos encontrados en un contrato de seguro

Cuando hablamos de seguros de salud, sabemos que a veces los términos legales pueden resultar complicados. Por eso, hemos creado esta guía para explicarte de manera sencilla todos los términos clave que encontrarás en tu contrato. De esta forma, podrás entender cada detalle y tomar decisiones informadas frente a tu empresa y tus colaboradores.

Conoce los términos clave de tu seguro de salud empresarial

En este glosario, encontrarás explicaciones claras y sencillas de los términos legales más comunes en los contratos de seguro de salud. Si alguna palabra te genera duda, aquí te lo explicamos de forma simple.

A – E

Accidente

Acontecimiento externo, súbito y violento que ocasiona lesiones en el asegurado y requiere atención médica.

Asegurado

Persona cubierta por el seguro de salud, que está expuesta a cualquier accidente o enfermedad amparada por la póliza.

Aparatos ortopédicos

Equipos como muletas, bastones o sillas de ruedas que ayudan a la movilidad durante la recuperación de una enfermedad o accidente.

Atención médica

Servicios y actividades para restaurar la salud del asegurado debido a un accidente o enfermedad, cubiertos por la póliza.

Autorización previa

Aprobación que se debe obtener del plan de salud antes de recibir ciertos servicios médicos para que estos sean cubiertos.

Causa del siniestro

Motivo que originó el accidente o enfermedad que desencadenó la atención médica del asegurado.

Caso fortuito o de fuerza mayor

Eventos inesperados e incontrolables por las partes involucradas, que no pueden ser prevenidos ni evitados.

Centros de atención

Lugares donde se procesan las reclamaciones y se brinda atención a los siniestros de los asegurados.

Certificado individual

Documento proporcionado por la aseguradora que especifica los datos del asegurado, su cobertura y los términos de la póliza.

Coaseguro

Porcentaje de los gastos médicos que el asegurado debe cubrir una vez superado el deducible indicado en la póliza.

Colectividad asegurada de origen

Grupo de personas aseguradas bajo una póliza colectiva contratada por una entidad, como parte de su programa de beneficios.

Comisión o compensación directa

Pago que recibe el intermediario o persona involucrada en la venta del seguro.

Consentimiento individual

Formulario donde el asegurado expresa su conformidad para incluir coberturas adicionales o sus datos personales en la póliza.

Contrato de Seguro

Documento legal que establece y especifica los derechos y responsabilidades tanto de la aseguradora como del asegurado.

Contratante

Persona encargada de formalizar el contrato y cubrir el pago del seguro.

Consulta médica post-operatoria

Visita médica realizada para seguir la evolución del paciente después de una cirugía..

Costo razonable

Valor que la aseguradora considera justo y adecuado para los servicios médicos, basado en la red de médicos y hospitales afiliados.

Cuarto privado estándar

Habitación en el hospital con comodidades básicas como baño privado, teléfono y televisión.

Deducible

Es el monto que debes pagar cada año antes de que tu seguro empiece a cubrir los costos. Una vez alcanzado este monto, el plan de salud empieza a cubrir un porcentaje de los costos incluidos en la póliza.

Desembolso máximo

Cantidad máxima que un asegurado deberá pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos en un año del plan; una vez alcanzada, el plan cubre el 100% de los costos de los servicios cubiertos.

F – J

Grupo de hospitales

Conjunto de hospitales que trabajan con la aseguradora para brindar servicios médicos a los asegurados.

Grupo médico asociado

Conjunto de instituciones hospitalarias que colaboran con la aseguradora para ofrecer atención médica a los asegurados.

Hospital, clínica o sanatorio

Instituciones dedicadas a la atención médica de los asegurados, tanto en situaciones de emergencia como programadas.

Hospitalización

Ingreso del asegurado en un hospital para recibir atención médica por un período prolongado.

Inicio de cobertura

Fecha en la cual la cobertura del seguro se vuelve válida y se pueden hacer reclamaciones.

Inscripción abierta

Período anual designado en el cual los empleados pueden inscribirse o hacer cambios en su cobertura de seguro de salud.

K – O

Médico

Profesional de la salud autorizado para brindar atención médica a los asegurados en caso de enfermedad o accidente.

OOA (Out of Area)

Situaciones en las que un asegurado recibe atención médica fuera del área de cobertura de su plan.

OOP (Out-of-Pocket)

Gastos médicos que el asegurado debe pagar directamente antes de que el seguro cubra el resto.

OTC (Over-the-Counter)

Medicamentos de venta libre que no requieren receta médica.

OV (Office Visit)

Visita médica programada en un consultorio.

P – T

Padecimiento

Enfermedad o condición médica que afecta al asegurado y requiere tratamiento médico.

Padecimiento congénito

Enfermedad que se presenta desde el nacimiento o se desarrolla durante el proceso gestacional.

Padecimiento preexistente

Enfermedad o condición médica que el asegurado sufría antes de contratar el seguro de salud.

Preexistencia declarada

Enfermedad o condición que el asegurado informa a la aseguradora al momento de contratar el seguro.

Pago directo

Forma de pago en la cual el asegurado cubre directamente los gastos médicos, y luego la aseguradora reembolsa los costos.

Pago de complementos y/o colas de siniestros

Pagos adicionales que el asegurado realiza cuando los gastos de un siniestro no han sido cubiertos por completo.

Pago mixto

Forma de pago que combina la contribución del asegurado y la cobertura de la aseguradora.

Periodo al descubierto

Tiempo en el que no se cubren ciertos servicios médicos o enfermedades dentro del contrato de seguro.

Periodo de espera

Plazo que debe pasar antes de que el seguro comience a cubrir determinados servicios o condiciones.

Periodo de gracia

Período adicional para realizar pagos sin que se pierda la cobertura del seguro.

Plan

Conjunto de coberturas y condiciones que definen el tipo de seguro contratado.

Póliza

Documento legal que describe los términos, condiciones y coberturas del seguro.

Prestadores de servicios médicos y hospitalarios afiliados

Profesionales de la salud y centros médicos con convenio con la aseguradora para brindar atención a los asegurados.

Prima

Monto que el asegurado debe abonar para mantener vigente la cobertura del seguro.

Primer gasto

El primer pago que realiza el asegurado por un servicio médico cubierto por la póliza.

Programación de cirugías

Proceso mediante el cual se agendan y organizan las intervenciones quirúrgicas del asegurado.

Proveedor fuera de la red

Profesional de la salud o institución que no tiene un contrato con el plan de salud del asegurado, lo que puede resultar en costos más altos para el colaborador.

Proveedor de atención primaria (PCP)

Médico o profesional de la salud responsable de coordinar y proporcionar atención médica general al asegurado.

QHP (Qualified Health Plan)

Plan de salud certificado que cumple con los requisitos establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

Reclamación

Solicitud de reembolso o pago por los gastos médicos cubiertos por el seguro.

Reconocimiento de antigüedad

Proceso que reconoce los años de afiliación al seguro para otorgar ciertos beneficios o condiciones.

Red médica propia

Red de médicos y hospitales afiliados a la aseguradora que brindan atención a los asegurados.

Red de hospitales

Conjunto de hospitales y centros médicos que trabajan con la aseguradora para ofrecer atención a los asegurados.

Reembolso

Devolución de los costos médicos cubiertos por la aseguradora al asegurado.

Referencia

Derivación realizada por un médico de atención primaria para que el asegurado acceda a un especialista o a servicios médicos específicos.

Reinstalación automática

Renovación automática de la póliza cuando se cumplen ciertas condiciones de pago y vigencia.

Renovación

Procedimiento mediante el cual se actualiza la póliza de seguro para seguir manteniendo la cobertura.

Salario mínimo general mensual (SMGM)

Monto utilizado para calcular ciertos pagos y beneficios en el contrato de seguro.

SIDA

Enfermedad del sistema inmunológico causada por el VIH.

Suma asegurada básica

Límite máximo de cobertura que la aseguradora asumirá en caso de siniestro.

Tabulador de honorarios médicos

Lista de tarifas recomendadas para los servicios médicos cubiertos por la aseguradora.

Tarjeta de identificación

Documento que identifica al asegurado y le permite acceder a los servicios médicos.

TPA (Third Party Administrator)

Administrador externo encargado de gestionar pólizas de seguro y procesar reclamos.

U – Z

Unidad de Medida y Actualización

Valor utilizado para ajustar ciertos montos en la póliza, como primas y deducibles, debido a la inflación.

Urgencia médica

Situación en la que el asegurado necesita atención médica inmediata para prevenir riesgos significativos para su salud.

UCC (Urgent Care Center)

Centro de atención de urgencias que brinda tratamiento a pacientes con problemas médicos que no requieren hospitalización inmediata.

Vigencia

Período de tiempo durante el cual el seguro está en efecto y cubre los riesgos especificados en la póliza.

¡Tu seguro de salud, más claro que nunca!

Comprender los términos clave de un contrato de cualquier tipo de seguro de salud es fundamental para tomar decisiones informadas y garantizar la mejor cobertura para tu empresa y tus colaboradores. Con esta guía, tienes a la mano definiciones claras que te ayudarán a interpretar tu póliza sin confusiones ni sorpresas.

En Betterfly, hacemos que la gestión de beneficios sea más simple, flexible y accesible para todos. Si quieres ofrecer un seguro de salud optimizado para tu equipo, contáctanos y descubre cómo podemos ayudarte a implementar el mejor plan de protección y bienestar para tu empresa. Habla con un experto y resuelve todas tus dudas.